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장해구조금지급신청

날짜 : 2013-11-28 조회 : 3,020

[별지 제10호서식] <개정 2006.6.29> (앞쪽)
장해구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 ( ) (인) 주소 주민등록번호 아래와 같이 □장해구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다.
범죄피해	①발생일시		년 월 일 오전·오후 시경
	②발생장소
	(신청인) ③피해자	성명, 성별	( )남·여
		주민등록번호
		주소
		직업(근무처 명칭, 소재지)
		부상 또는 질병이 치유된 일자	년 월 일
	④피해의 발생상황
	⑤신체상의 장해부위 및 상태
	⑥관할검찰청		지방검찰청( 지청)
⑦기존신체상의 장해상태
⑧손해배상금수령여부			유(수령한 손해배상의 가액 금 원)·무
⑨첨부서류			뒤쪽 참조
⑩가구조금 지급신청 사유
⑪비고
※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오				수수료 없음
190㎜×268㎜(신문용지(특급) 54g/㎡)

장해구조금_지급신청.hwp (25.5K)

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