위 당사자간 20 년 월 일경 ○○에서의 시비로 야기된 폭행사건에 관하여 가해자 ○○○는 피해자 ○○○에게 전치 ○주의 가료를 요하는 상해를 가한 바, 위 가해자는 위 피해자에게 치료비 및 위자료조로 금 (￦ )원을 지불하고 위 피해자는 상기 금원을 수령하여 상호간 원만히 합의하였으므로, 위 피해자는 본 건에 대하여 앞으로 어떠한 이의를 제기하지 않을 것은 물론 민․형사상의 소를 제기하지 않을 것을 확약하고 가해자의 처벌을 원치 않으며 후일 이를 증명하기 위하여 본 합의서에 서명 날인합니다.