피해자 ○○○은 20 년 월 시경 ○○시 ○○구 ○○동 ○번지 앞 노상에서 가해자 ○○○으로부터 ○주간의 치료를 요하는 왼팔 골절상의 폭행을 당하고 가해자 ○○○을 ○○경찰서에 신고한 사실이 있는데, 20 년 월 시경 ○○에서 가해자의 형 ○○○으로 부터 치료비 명목으로 ○○○○○원을 받아 가해자의 처벌을 원치 않으며 피해자는 차후로 이 사건으로 민․형사상의 이의를 제기하지 않겠습니다.